أخصائي رصد وتفتيش

هدف الوظيفة: 

يقوم شاغلو الوظائف في هذا المستوى بأداء عملهم في ظل أدنى حد من الإشراف، حيث أنهم يعملون ضمن نطاق المبادئ التوجيهية والإجراءات من أجل إعداد التقارير الأكثر تعقيدًا أو تخصصًا أو التقارير غير المخطط لها ذات الصلة بمجال عملهم، وتكمن أهميتهم في مساهمتهم في استكمال المنجزات أو الأهداف التشغيلية ضمن المجال الوظيفي المعين.

تتضمن الأنشطة التشغيلية التي يقومون بها على تنفيذ أنشطة الرصد والتفتيش بما في ذلك المساعدة في إجراء الرصد المكتبي وعمليات التفتيش الميداني، وتلقي البلاغات من المنصة الإلكترونية للمجلس وإعداد تقارير التفتيش وفقاَ للإجراءات والمبادئ التوجيهية المحددة، والمشاركة في تحديث بيانات التفتيش وقياس أداء أصحاب المصلحة الخارجيين لضمان الامتثال للمبادئ التوجيهية والمعايير التي يضعها مجلس الضمان الصحي.

نطاق المسؤوليات والمهام الرئيسية

المهام التنظيمية  :             

•                  المساهمة في تحديد احتياجات الميزانية والموارد التشغيلية عند الحاجة، بناءً على توجيهات المدير المباشر

•                  إجراء الأبحاث والتحليل لدعم تطوير السياسات والإجراءات التشغيلية، عند التكليف من المدير المباشر

المهام التشغيلية العامة :             

•                  تنفيذ جميع الأنشطة بناءَ على توجيهات المدير المباشر

•                  التنسيق والتواصل بشكل استباقي مع أصحاب المصلحة الداخليين

•                  جمع البيانات وإدخالها في النظام المعتمد

•                  إجراء تحديث مستمرّ لقاعدة البيانات للمتابعة وإعداد التقارير

•                  تنظيم وتخزين الملفات ذات الصلة وفقا للمبادئ التوجيهية

•                  إحالة المشاكل المعقدة لضمان إقفال المسائل بفعالية وبسرعة

•                  مساعدة أعضاء الفريق وتقديم المدخلات لضمان إنجاز المشاريع والمهام في الوقت المحدد

المهام التشغيلية المحددة:                          

•                  جمع البيانات وتوفير المدخلات اللازمة لوضع الخطط والجداول الزمنية لإجراء جولات التفتيش الميداني وتطوير أدلة وإجراءات لشركات التأمين ومقدمي الخدمة وأصحاب العمل بما في ذلك المعايير والمبادئ التوجيهية لتحقيق نهج عمل موحد

•                  المشاركة في تطوير السياسات والمبادئ التوجيهية والمنهجيات الموحدة لتنظيم التقارير الواردة من منصة الإلكترونية للمجلس المتعلقة بالاحتيال والهدر والانتهاكات

•                  التنسيق مع إدارة البيانات والذكاء الاصطناعي لجمع المعلومات والبيانات اللازمة لإجراء أنشطة الرصد المكتبي

•                  المساعدة في إجراء الرصد المكتبي لشركات التأمين ومقدمي الخدمة وأصحاب العمل لتتبع الالتزامات المالية وإساءة استخدام الموارد والاحتيال

•                  تلقي وتصنيف البلاغات من منصة المجلس الإلكترونية التي تسلط الضوء على قضايا/شكاوى الاحتيال والهدر وإساءة الاستعمال والفساد

•                  المساعدة في معالجة البلاغات الخطية الواردة وفقاً للسياسات والأنظمة الموضوعة بالتنسيق مع أصحاب المصلحة المعنيين

•                  المساهمة في تطوير تقارير الإشراف التي تسلط الضوء على أداء شركات التأمين ومقدمي الخدمة وأصحاب العمل بالتنسيق مع فريق أداء وامتثال القطاع

•                  تقييم ممارسات الرصد والتفتيش الحالية واقتراح مجالات التحسين التي يتعين تنفيذها في ممارسات الرصد والتفتيش الحالية

•                  المشاركة في دورات التدريب على التفتيش للاطلاع على أحدث المنهجيات والمبادئ التوجيهية المتعلقة بأفضل ممارسات التفتيش

•                  إجراء تفتيش ميداني لشركات التأمين ومقدمي الخدمة وفقاً لخطة وإجراءات تفتيش محددة لضمان الالتزام بسياسات ومعايير المجلس

•                  ملء تقرير التفتيش الميداني الذي يلخص النتائج وفقاً لمبادئ توجيهية وإجراءات محددة وضمان دقة جميع المعلومات المطلوبة واستكمالها

المؤهلات والمتطلبات الوظيفية: 

•             الشهادات المطلوبة:

• بكالوريوس  الطب البشري أو طب الأسنان أو ما يماثله من التخصصات الصحية

•             الشهادات المفضلة:

•             ماجستير في الإدارة الصحية أو الجودة

•              دبلوم في التأمين

•             شهادة مهنية في التأمين

الخبرة :

4+ سنوات خبرة في مجال ذات صلة

Knowledge of health insurance regulations and compliance standards
- Strong analytical skills
- Attention to detail
- Proficiency in data collection and analysis
- Excellent communication skills
- Ability to work independently and within a team
- Problem-solving abilities
- Familiarity with medical terminology and coding systems